Derecho a la salud aplicada a la odontología.

aAntes de comenzar tengo que decir que este texto no es original mío, si no que, me fueron dados, pues los necesitaba para una información. Sin embargo, los comparto con todos ustedes. Creo que será de gran ayuda.

1.  Introducción

En este capítulo abordaremos los temás mas importantes para un odontólogo cuando nos estamos refiriendo a su parte legal. Es decir, estudiaremos cómo realizar una adecuada historia clínica, los fundamentos bioéticos, cómo mantener el secreto profesional y la intimidad del paciente, la ley de protección de datos (LOPD) y cómo interacciona con la odontología. Los riesgos profesionales que se pueden tener, los derechos y deberes de los pacientes y por último otros documentos que interés.

No obstante, antes de comenzar nuestro viaje. Vamos a definir varios conceptos que nos ayudarán a comprender mejor.

Según Miguel Reale, el derecho es “Un conjunto de normas vigentes en una sociedad para regular las relaciones de convivencia según la idea de justicia”

Lo que Miguel Reale quiere decir con esta definición es que el Derecho aúna todas aquellas normas de cada sociedad pues, no son las mismas normas las que puedan tener en EEUU que en los países latinoamericanos o las normas de los países europeos. Por tanto, cada país tiene unas normas o una legalidad diferente. Un ejemplo claro en odontología serían las competencias que tiene un odontólogo en Brasil o en España.

A continuación definiremos desde la legalidad qué es el servicio sanitario. Según el Real Decreto 1277/2003 los servicios sanitarios son “una unidad asistencial, con organización diferenciada, dotada de los recursos técnicos y de los profesionales capacitados, por su titulación oficial o habilitación profesional, para realizar actividades sanitarias específicas. Puede estar integrado en una organización cuya actividad principal puede no ser sanitaria”

2.  Historia clínica:

Es el documento más importante para el odontólogo, en la historia clínica se recoge la descripción de todo lo acontecido en su relación con el paciente.

El paciente produce gran cantidad de información que se debe tener en cuenta para una atención excelente. Esta información  es tanto administrativa como clínica. Toda esta información se debe registrar en diferentes documentos, siendo el total de ellos, la historia clínica.

Esta debe ser individualizada por cada paciente, permitiendo que cualquier profesional pueda acceder a ella. Esto es muy importante en la actualidad ya que, puede ocurrir que múltiples odontólogos tengan al mismo paciente por diferentes procedimientos. Así se puede tener por escrito todo lo que ha ocurrido con el paciente desde que comenzó su tratamiento.

2.1 Características:

-          Documento oficial o privado:

o   Oficial: Datos oficiales del paciente

o   Privado: Anotaciones que hace el profesional para una mejor atención.

-          Documento fundamental e indelegable: La información no puede ser escrita por ningún auxiliar.

-          Recoge aspectos esenciales, tanto los que el paciente señala como la anamnesis, exploraciones, etc.

-          Funciona por imperativo legal

2.2 Ley 41/2002.

 Según su artículo 1. Esta ley tiene por objeto “la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica”.

2.3 Tipos de historias.

-          Abiertas o cerradas

o   Abiertas: folio en blanco

o   Cerrada: casillas a rellenar

-          Generales o por especialidades

2.4      Objetivos

·         Asistencial: recoge todos los datos de los enfermos con el objeto de conseguir una atención sanitaria de mejor calidad.

·         Docente: las historias clínicas son una fuente inagotable para la docencia. Permiten ver cuál era la situación inicial del paciente y realizar todo el seguimiento del tratamiento hasta el alta.

·         Investigador: sirven de base para realizar estudios o investigaciones. Sanitarios y epidemiológicos deben aportar datos para adoptar decisiones.

·         Administrativo: se pueden estudiar los efectos económicos y administrativos. Sirven además para el seguimiento de los pagos de los pacientes.

·         Control de calidad: para conocer el nivel de calidad de una institución asistencial. Sobre todo en servicios hospitalarios.

Se puede acceder a la historia clínica con fines de investigación, epidemiológicos o docentes con sujeción a la LOPD y a la ley de Estado 14/1986 y 41/2002. Obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, salvo autorización del mismo.

2.4 Contenido

·         Datos de filiación (nombre y apellidos, edad, sexo, dirección, teléfono, DNI…)

o   Es la única parte que sí puede hacer el personal auxiliar

·         Antecedentes personales y familiares

·         Historia de la enfermedad actual

o   ¿Qué le ocurre?

o   ¿Desde cuándo?

o   ¿A qué lo atribuye?

·         Anamnesis por aparato y sistemas

·         Exploración física

·         Informes de exploraciones complementarias

·         Consentimiento informado

·         Evolución de la enfermedad (tratamiento aplicados)

·         Terminación de la historia clínica: informe de alta y/o causas del fin de la relación

·         Informe de alta: El profesional sanitario, al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, crea un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

2.5      Normas de elaboración

·         Integridad: Datos de la relación y de la evolución que sean de interés

·         Claridad: No debe haber dudas interpretativas

·         Precisión: Gráficos, esquemas, descripciones detalladas, términos técnicos…

2.6      Aspectos legales.

1)    Todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico.

2)    Obligatoriedad de firmar el alta voluntaria en los casos en los que no acepte el tratamiento o se interrumpa el mismo.

3)    Debe respetarse el secreto profesional

a.    Confidencialidad

b.    Fines docentes y epidemiológicos: no revelar datos que permitan reconocer al paciente

Debemos tener en cuenta que:

·         Debe ser realizada por el profesional.

·         Es obligatoria.

·         El paciente debe aceptar.

·         Identificación del paciente.

·         La historia clínica y los derechos del enfermo.

·         Propiedad de las historias.

·         Privacidad de los datos.

·         Conservación.

o   Mínimo 15 años, aunque lo ideal son 20 años después del último tratamiento realizado.

o   Las radiografías deben conservarse mínimo 5 años.

Se deben conservar:

·         Consentimiento de tratamiento de la información y consentimiento informado

·         Informes de alta

·         Informes quirúrgicos

·         Datos relativos a la anestesia

·         Informes de exploraciones complementarias

·         Informe de necropsia

·         Documentación

Derechos de acceso.

Los datos deben ser identificativos ya que sólo pueden ser rellenados por el interesado, no puede existir ninguna representación. Los datos también deben ser asistenciales.

Derechos de rectificación y cancelación.

De modo exclusivo los facultativos y sus ayudantes.

Medidas de seguridad.

Se deberán tomar medidas para proteger los datos personales procesados. Tomar medidas en contra su destrucción accidental o ilegal y su pérdida accidental, así como contra el acceso, su alteración, comunicación o cualquier otra forma de procesamiento que no haya sido autorizada.

Apartados de la historia clínica y su contenido.

·         Anamnesis

·         Exploración

·         Radiografías

·         Pruebas complementarias:

·         Tratamientos (incluyendo medicamentos que mandamos)

·         Historia económica